中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會
下肢靜脈腔內(nèi)治療專業(yè)委員會
通信作者：
鄭月宏（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）
陸信武（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）
項目基金：
上海市科學(xué)技術(shù)委員會醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類項目（21S31904300）
《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》：
2023年 5月 第九卷 05期
隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展、介入器械的不斷革新以及對DVT轉(zhuǎn)歸的深入認識，傳統(tǒng)的DVT診治理念已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前的發(fā)展趨勢。由中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會發(fā)起并組織下肢靜脈腔內(nèi)治療專業(yè)委員會專家組擬定關(guān)鍵問題和共識提綱，經(jīng)專家組組織全國該領(lǐng)域?qū)＜蚁群筮M行3次公開討論和修改，最終確定《急性下肢深靜脈血栓形成腔內(nèi)治療專家共識》。本共識的證據(jù)等級和推薦強度參考GRADE分類方法，詳細內(nèi)容見表1、表2。
DVT的主要病因是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和靜脈壁損傷[2-3]。DVT的危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素[3]，原發(fā)性因素包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝脂抗體綜合征等，繼發(fā)性因素包括創(chuàng)傷、妊娠、手術(shù)、制動、惡性腫瘤等，因此，DVT多發(fā)生于外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、下肢制動、家族史以及晚期惡性腫瘤等患者。
DVT的診斷策略主要集中在以下3個方面，即根據(jù)患者的病史和臨床癥狀進行評估、D-二聚體評估、影像學(xué)檢查[包括靜脈超聲、靜脈造影、計算機斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography，CTV）和磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）等[4]]。
推薦意見1：根據(jù)疑似DVT患者的臨床癥狀和體征確定患者的DVT風(fēng)險級別，采取相應(yīng)的診斷策略（證據(jù)等級：C；推薦強度：I）；D-二聚體是DVT的篩查手段（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅰ）；靜脈超聲是診斷DVT的一線影像檢查方法（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱa）；CTV和MRV是個體化評估DVT的影像檢查手段（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱa）；順行靜脈造影是明確DVT診斷的金標準（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱa）。
抗凝是DVT的基本治療方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率[2]。所有DVT患者應(yīng)至少接受3個月的抗凝治療[12]，抗凝藥物包括皮下注射低分子肝素或靜脈持續(xù)給藥，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）或直接口服抗凝劑(direct oral anticoagulant，DOAC)[13-14]。嬰幼兒和妊娠期等特殊類型DVT患者的抗凝治療需參考相關(guān)專科的診治指南或共識。
雖然抗凝是DVT的基本治療方法，但抗凝藥物不具有溶解纖維蛋白的作用，部分患者在行積極的抗凝治療后仍會發(fā)展為中、重度PTS[15]。通過腔內(nèi)治療早期清除血栓有助于靜脈血流復(fù)通和保護靜脈瓣膜功能，防止靜脈高壓的發(fā)生發(fā)展，降低PTS的發(fā)生率或嚴重程度[15-17]。另外，相較于傳統(tǒng)的抗凝治療，腔內(nèi)治療可以有效減少治療后的殘留血栓，降低DVT的復(fù)發(fā)風(fēng)險。目前，腔內(nèi)治療下肢DVT的方法主要包括導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanicalthrombectomy，PMT)、大腔導(dǎo)管抽吸術(shù)、球囊擴張術(shù)及支架成形術(shù)[18]。
PMT通過機械吸栓和/或?qū)Ч艹槲⒖焖偾宄ā㈤_通閉塞靜脈來緩解患肢癥狀，成為血栓清除的首選外科治療方法[19]，尤其適用于癥狀嚴重（股青腫）、血栓負荷大的DVT患者，此外，PMT無法清除的殘余血栓，協(xié)同CDT可以達到減少溶栓藥物劑量，降低溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥率和縮短病程的目的[18]。
適應(yīng)證：（1）急性近段或全下肢深靜脈DVT、全身狀況良好、預(yù)期生存期﹥1年、低中出血風(fēng)險患者；（2）有溶栓相對禁忌證的急性近段或全下肢深靜脈DVT，如外科手術(shù)后、產(chǎn)后1個月內(nèi)或高齡患者；（3）亞急性髂股靜脈DVT且癥狀明顯患者；（4）股青腫；（5）下肢深靜脈PTS基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)的急性近端DVT。
禁忌證：（1）慢性期DVT；（2）深靜脈PTS；（3）遠段DVT。
臨床常見的PMT裝置根據(jù)其工作原理可分為流變型血栓清除裝置、旋轉(zhuǎn)型血栓清除裝置和大腔導(dǎo)管血栓抽吸裝置等。
代表種類：AngioJet是目前臨床上常用的流變型血栓清除裝置，由3個部分組成：一次性使用導(dǎo)管、一次性使用泵送裝置、泵驅(qū)動裝置[24]。
基本原理：通過應(yīng)用伯努利流體力學(xué)原理，高速噴射的無菌鹽水在導(dǎo)管尖端產(chǎn)生局部真空效應(yīng)，血栓被導(dǎo)管對應(yīng)位置上的流入孔吸入，在導(dǎo)管內(nèi)部被高壓擊碎，隨水流吸至廢液袋內(nèi)。針對相對陳舊的血栓，通過高壓噴射一定量的溶栓藥物至血栓內(nèi)部，擊碎并溶解血栓后再行血栓抽吸[25-26]。
臨床適用范圍：AngioJet裝置對于急性髂股靜脈或全肢型DVT、低中出血風(fēng)險的患者，可以快速開通閉塞靜脈，較快解除重癥DVT患者癥狀，挽救瓣膜功能，是DVT的有效治療方式。同時，聯(lián)合CDT治療可減少溶栓時間和溶栓劑量，增加血栓清除效果。
并發(fā)癥：AngioJet對血管內(nèi)膜的損傷較小，但在抽吸過程中會對血液中的紅細胞造成機械性破壞，引起血管內(nèi)溶血，血液中破碎的細胞膜升高，進而產(chǎn)生血紅蛋白尿甚至急性腎損傷[27]。因此，AngioJet吸栓工作總時間建議不超過8分鐘。另外，還可以通過圍手術(shù)期加強水化和堿化尿液，達到減少并發(fā)癥的目的。
代表種類：國內(nèi)較常見的旋轉(zhuǎn)型血栓清除裝置為Straub[20]，其裝置包括3個部分：驅(qū)動裝置、血栓清除導(dǎo)管和血栓收集包。
基本原理：高速旋轉(zhuǎn)的螺旋裝置在血栓清除導(dǎo)管內(nèi)形成穩(wěn)定的真空區(qū)，使血栓進入血栓清除導(dǎo)管并被傳送至血栓收集包內(nèi)。
臨床適用范圍：Straub裝置在治療下肢DVT中已取得滿意的治療效果，具有確切的療效和安全性。臨床適用范圍與AngioJet類似，Straub裝置可即刻恢復(fù)靜脈血流，加快患肢消腫以改善癥狀，減少溶栓時間及溶栓劑劑量并降低潛在的出血風(fēng)險。
并發(fā)癥：由于Straub裝置通過機械旋轉(zhuǎn)清除血栓可能引起靜脈內(nèi)膜損傷（靜脈管壁損傷/破裂），因此，血栓清除時間不宜過長，尤其在清除陳舊血栓和通過狹窄性病變時，如出現(xiàn)器械異常振動或聲響時，必須及時停止吸栓操作，預(yù)防血管損傷、導(dǎo)絲斷裂等[23]。
代表種類：通過大腔導(dǎo)管/鞘手動抽吸取栓（manual aspiration thrombectomy，MAT）是目前常用的血栓抽吸裝置，多采用8F以上的導(dǎo)管/鞘，具有操作簡單、吸栓速度快、價格低廉等特點，其他大腔導(dǎo)管/鞘抽吸裝置還包括配備專有的導(dǎo)管跟蹤和血栓機械分離系統(tǒng)的Indigo裝置[28-29]。
基本原理：通過將大直徑的導(dǎo)管/鞘送至病變部位，利用手動/機械抽吸形成負壓，對血栓進行物理抽吸。
臨床適用范圍：MAT聯(lián)合CDT、球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)是治療急性和亞急性下肢DVT合并髂靜脈受壓綜合征和股青腫的一線腔內(nèi)治療方法，同時能將出血并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低，尤其適用于有溶栓治療禁忌證的患者。MAT具有價格低廉和操作簡單的特點，利于在沒有其他機械血栓清除裝置的醫(yī)院普及和開展，同時可以縮短少患者的總體住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。
并發(fā)癥：MAT抽吸可能導(dǎo)致短時間內(nèi)大量血栓及血液被吸出，引起患者血紅蛋白水平下降，因此，貧血患者需慎重選擇MAT。另外，由于MAT需要多次導(dǎo)管進出，患者可能會經(jīng)歷更長的手術(shù)時間和輻射暴露時間[30]，對于相對陳舊的血栓病變MAT作用有限。
目前，CDT是常用的腔內(nèi)溶栓方法，與既往全身系統(tǒng)溶栓相比，CDT減少了全身藥物暴露，降低了全身出血的風(fēng)險，為患者提供了更精確、更有效的溶栓治療[31]。CDT將溶栓導(dǎo)管直接放置到血栓部位，持續(xù)或間斷泵入相對較低劑量的溶栓劑，如尿激酶、重組鏈激酶、新型溶栓藥物瑞替普酶（recombinant human tissue-type plasiminogen，r-tPA）或替奈普酶（tenecteplase-type plasiminogen，TNK-tPA）[2]等，達到快速溶解血栓的目的。CDT術(shù)期間配合使用普通肝素抗凝，將活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）控制在正常值的1.5~2倍。
適應(yīng)證：急性中央型DVT（髂、股靜脈）或全肢型DVT；全身狀況好；預(yù)期生存期﹥1年和低出血并發(fā)癥的危險。
禁忌證：（1）溶栓藥物過敏；（2）近期（2~4周內(nèi)）有活動性出血，包括嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；（3）近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實施壓迫的穿刺；（4）近期有嚴重的外傷；（5）嚴重且難以控制的高血壓，即血壓﹥180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）嚴重的肝腎功能不全；（7）細菌性心內(nèi)膜炎；（8）急性出血性或缺血性腦卒中病史；（9）動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形；（10）年齡﹥75歲、妊娠期女性。
CDT最常見的并發(fā)癥是出血[30]，雖然與全身系統(tǒng)溶栓相比，CDT使用的溶栓藥物劑量相對較小，但也有必要積極降低與溶栓藥物和靜脈導(dǎo)管放置相關(guān)的出血風(fēng)險，需要關(guān)注以下要點[32-33]：（1）有近期活動性出血、手術(shù)或創(chuàng)傷、嚴重肝病、已知出血疾病、凝血或血小板數(shù)量或功能異常、近期腦梗死患者應(yīng)謹慎進行或避免CDT治療；（2）選擇長效抗凝藥物，溶栓期間持續(xù)評估凝血功能；（3）術(shù)中操作確切，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下獲得靜脈通路，避免穿刺引起的出血相關(guān)并發(fā)癥；（4）溶栓期間，患者應(yīng)臥床休息，留有導(dǎo)管的肢體避免活動，及時關(guān)注可能發(fā)生出血的跡象（如明顯的導(dǎo)管周圍滲出、血腫形成等），另外，每4小時檢測一次纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，當(dāng)FIB﹤1.5g/L時溶栓劑量減半，FIB﹤1g/L停止溶栓；（5）應(yīng)盡量減少動脈穿刺和肌肉注射；（6）CDT后24~48 h通過影像學(xué)評估溶栓進展，以便及時調(diào)整溶栓策略。
PMT和CDT治療均是下腔靜脈濾器植入的相對適應(yīng)證，盡可能選擇可回收濾器。如果已行預(yù)防性下腔靜脈濾器植入，應(yīng)在下肢靜脈血栓完全清除后或血栓風(fēng)險降低后，且能足量抗凝的情況下盡早取出濾器，避免發(fā)生濾器相關(guān)并發(fā)癥[34-35]。
髂股靜脈狹窄、閉塞是導(dǎo)致DVT發(fā)生和進展的重要因素之一，因此，對于血栓清除術(shù)后存在髂股靜脈狹窄、閉塞的DVT患者，需要通過PTA及支架植入術(shù)解除髂股靜脈慢性狹窄、閉塞病變。在血栓清除相對徹底的情況下，如果造影發(fā)現(xiàn)髂股靜脈仍存在﹥50%狹窄的病變，推薦行一期支架植入治療[18]。
髂股靜脈支架植入推薦在充分PTA后，支架的選擇需注意以下幾點：（1）盡量選擇具有一定順應(yīng)性和足夠支撐力的髂股靜脈專用支架[36]；（2）植入支架直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑，防止支架慢性回縮引起的支架閉塞，必要時行后擴張[37]；（3）支架長度應(yīng)足以覆蓋狹窄段；（4）若流入道血流量不足，不宜一期行支架植入術(shù)；（5）不推薦在股靜脈中遠段、腘靜脈及膝下靜脈內(nèi)植入支架。
推薦意見2：PMT是累及髂股靜脈急性DVT的首選治療方案，尤其適用于癥狀嚴重、血栓負荷量大和CDT有相對禁忌證的患者（證據(jù)等級：A；推薦強度：Ⅱa）；對存在髂/股總靜脈狹窄、閉塞的DVT患者，在血栓清除充分、流入道/流出道良好的前提下，推薦一期行髂/股總靜脈PTA和支架植入術(shù)（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱb）；術(shù)后規(guī)范抗凝治療至少持續(xù)6個月，輔以靜脈活性藥物、彈力壓迫治療（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅰ）。
經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后2~3d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫為37.5~38.5℃，發(fā)熱的原因可能由血栓溶解所致，也可能為保留導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有，這種情況常不需要特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導(dǎo)管或拔管。注意其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病，年輕患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織疾病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-Ⅲ缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險因素；老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤、長期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險因素。急性期DVT介入術(shù)后推薦直接口服抗凝藥物，至少持續(xù)至術(shù)后6個月；也可以在術(shù)后使用低分子肝素皮下注射，每12小時1次，并同時口服華法林，于術(shù)后第4天開始檢測凝血酶原時間的國際標準化比值（international normalization ratio，INR），待INR控制在2~3時停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林并至少持續(xù)至術(shù)后6個月。對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)Villalta評分診斷為下肢深靜脈PTS的患者，需長期給患肢做間歇性充氣加壓治療和/或穿醫(yī)用彈力襪治療來改善癥狀，同時聯(lián)合使用對癥消腫藥物，如七葉皂苷鈉片、草木犀流浸液片、地奧司明片等。術(shù)后1、3、6、12個月時進行門診復(fù)診，術(shù)后6、12個月時行造影或彩色多普勒超聲復(fù)查，1年后每年復(fù)診1次。
